※発達障害HSP専門カウンセリング
男性のカウンセリングはご紹介の方のみ承らせ頂いております。
※統合失調症の疑いや診断がある方へのカウンセリングは承っておりません。
ご希望内容をご選択下さい
※候補日時１
年 月 日
※候補日時２
年 月 日
※ご希望の時間
※カウンセリングは23：00で終了となります。
※90分の最終時間は21：30
※60分の最終時間は22：00
※カウンセリング方法
※対面は渋谷駅周辺の喫茶店かLOUNGE・カラオケBOX等で行います。
※対面の場合はカウンセラーの飲み物代・個室の場合は室料はご負担ください。
※Zoomは本予約後ミテマナより招待URLをメールでお送りしますので、ご準備をお願い致します。
※カップルカウンセリングは対面のみとなります。
※カウンセリングプラン
※お支払い方法について
クレジットカードでのお支払いは承っておりません。
セッションは何回目ですか？
カウンセリング内容
※同席者の人数
「その他」を選択された場合は、必ず「相談内容の詳細」に参加予定者を記載してください。
※男性の方へのカウンセリングは行っておりません。
※ご相談内容（複数選択可）
※相談内容の詳細
相談者様の具体的なお悩みを事前にお知らせ頂くことで、カウンセリングがよりスムーズになります。
※箇条書きでも構いません。
※お子さまについては、年齢や発達状況についてお知らせください。
どこでお知りになりましたか？
▼お客さま情報▼
※申込者のお名前
姓
名
※お名前を知られたくない場合は、仮名でも構いませんが、振り込み人名も仮名に必ず変更してお振込みください。
申込者の年代
※電話番号
- -
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※個人情報の取扱への同意
個人情報の取扱はこちら
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください