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※管理ナンバー
※各市町より配布されたチラシの右下に記載されている7文字（文字と数字の組み合わせ）の「管理No.」をご入力ください。
※赤ちゃんのおなまえ
姓
名
※赤ちゃんのおなまえ（ふりがな）
姓
名
※ひらがなで入力してください。
(例)やまだ　たろう
※赤ちゃんのお誕生日
年 月 日
※赤ちゃんの性別
※保護者のお名前
姓
名
※お届け先ご住所
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市区町村番地
マンション/ビル名
※部屋番号までご記入ください。
※メールアドレス
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※ご入力いただいたメールアドレス宛に受付完了メールが自動返信されます。ご入力内容にお間違えのないようお願いいたします。
※電話番号
- -
※携帯電話の番号を優先的にご記入ください。
※コープかがわより、訪問日時をご連絡させていただきます。
（任意）連絡してもよい時間帯
※コープかがわの組合員さんですか？
（同居している方が組合員さんの場合は「はい」になります。）
（組合員の方）組合員コードをご入力ください。
8桁の組合員コードを入力してください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください