意思決定支援ワークブック注文フォーム
※
事業所などの名称
ご担当者名
※
ご注文数と代金
ご注文の部数と代金を記載してください。
例:○○部×100円=○○○○円
送料は別途頂戴いたします。
※
送付先ご住所
〒
-
住所検索
都道府県
----
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村番地
マンション/ビル名
*事業所に送付希望の場合はマンション/ビル名欄に「事業所名」をご記入下さい。
※
お電話番号
-
-
*送付・請求等に関するお問合せをする場合がございますのでご連絡の取れる番号でご記入ください。
※
メールアドレス
※
請求書名
*送付先と同じ場合は同上とご記入ください。
ご質問、ご要望等がございましたらご記入ください。
・請求書同封で、ご注文数に応じて郵送、又は宅配便
等でお送りいたします。
・送料及び振込手数料のご負担をお願いいたします。
・お支払いは請求書に記載の口座にお振込みください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください