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1949
1948
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メールアドレス
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電話番号
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住所
〒
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住所検索
都道府県
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市区町村番地
マンション/ビル名
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最初に当社に申し込まれた同行者様の名前
最初に申込された方は「本人」とご記入ください。
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緊急連絡先氏名
姓
名
ご本人様以外の連絡が取りやすい方についてご記入ください。
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緊急連絡先電話番号
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-
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緊急連絡先続柄
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父
母
子
配偶者
友人
その他
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レンタルの有無
あり
なし
レンタル器材（セット）
ウエットスーツフルレンタル
ドライスーツフルレンタル（フード・アンクルウエイト付き）
レンタル（単品）
ウエットスーツ
ドライスーツ
フード
レギュレーター
BCジャケット
マスク・スノーケル
フィン
グローブ
水中ライト（1300LM）（有料1,000円）
カメラ（オリンパスTR6）（有料2,000円）
ビデオ（GoPro)(有料2,000円）
※
ダイビングコンピューターの有無
持っている
持ってない
安全のためダイビングコンピューターは必須アイテムとなります。お持ちでない方はレンタル（1,000円）をご利用頂きます。
身長
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140以下
141
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195
196
197
198
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200以上
体重
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40以下
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100以上
足のサイズ
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29
30
ドライスーツもしくはブーツレンタルの場合
小数点以下は切り上げ 25.5→26
ドライスーツレンタルの方はこちらもご記入ください。
ドライスーツ経験
あり
なし
不明
首回り寸法
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28
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40
41
42
43
わかる場合はご記入ください。
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経験本数
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指導団体
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PADI
NAUI
BSAC
CMAS
SSI
SDI
SNSI
STARS
JUDF
不明
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ランク
各指導団体のランク（PADI⇒オープンウオーター、アドバンス、レスキュー等）
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直近のダイビング
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2024
2023
2022
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日
日付はおおよそで大丈夫です
直近のダイビングポイント
ログブックをご確認ください
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ダイビングスキルチェック
心配事なし
空気の消費が早い
耳抜きが苦手
水中で息苦しいと感る
マスクに水が入らないか不安
レギュレーターが外れないか不安
砂を巻き上げる
浅くなると浮く
水中で怖くなる
ダイビング中に気持ち悪くなった
パニックになったことがある
安全のために非常に重要な項目ですので正確にチェックをお願いいたします。
その他不安要素（自由記入）
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ボートダイビング経験の有無
あり
なし
不明
ご要望・ご質問など（自由記入）
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください