参加者情報登録フォーム
※こちらのフォームは予約フォームではありません。
このフォームは参加日にご入力をお願い致します。
スタッフから案内させて頂きますので、ご不明な点がございましたらお気軽にお尋ねください。
※
お名前
姓
名
漢字で入力お願い致します。
※
ローマ字(大文字)
姓
名
※
住所
〒
-
住所検索
都道府県
----
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村番地
マンション/ビル名
※
生年月日
----
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※
性別
男性
女性
※
携帯電話
-
-
ご連絡取れる電話番号でお願い致します。
※
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※ダイビングライセンス講習の方は必須です。
G-mailなどパソコンのアドレスがお勧めです。必ず連絡が取れるメールアドレスの入力をお願いいたします。
※スマートフォンなどの携帯アドレスの場合はブロックされる可能性がありますので、ds-kahana.comのドメインの許可をお願いします。
証明写真データ
※ダイビングライセンス講習の方は必須です。
アップされた写真はダイバー申請時に使用されます。スマートフォンで撮影された写真データでも対応可能です。
笑顔〇。変顔やふざけた顔は申請が通りませんのでお控えください。
※
参加メニュー
----
ダイビングライセンス講習
FUNダイビング
体験ダイビング
同行ダイビング
スキンダイビング
その他
指導団体
----
PADI
PADI海外
NAUI
SDI
SSI
BSAC
CMAS
その他
ライセンス保持者は選択をお願い致します。
ダイバーNo.
ライセンス保持者はダイバーNo.のご入力をお願い致します。
※
経験ダイブ本数
----
初めての方
~20本未満
21~50本未満
51~100本未満
101本以上
緊急連絡先
当日ご一緒に参加されている方以外の方でお願い致します。
※
名前
姓
名
※
電話番号
-
-
※
当日の健康状態について
体温37.5°以上、風邪の症状、睡眠不足により体調不良など無く、飲酒又は薬物服用もしていません(酔い止めは別とする。)
船酔い、波酔い、熱中症の症状・兆候、低体温症の症状・兆候、その他開催メニューを正常に楽しめない怪我を負った時は開催を中止することに同意します。
※
入力確認
入力内容を確認しました。上記の内容で間違いありません。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください