「きたあか会」
きたくお米プロジェクト参加申込フォーム

日時:毎月1回午前8時~9時
場所:北区赤羽北2-13-13
くるみデイサービス内
問合:03-3909-8031(佐藤)

ご利用希望者はお申込み下さい。
お米5㎏と食材を無料でお配りします。
お米等のお配りできる数は、最大20世帯とします。
①北区に在住、扶養手当を提出できる方。
②親族が来所してください。
③初回、簡単な面談をさせていただきます。
④フォームご記入下さい(守秘義務します)。
⑤当会のルールに従ってください。
⑥基本、月1回 第1土曜日の8時から開催です。
⑦他の日時に品物を取っておくことは出来ません
⑧児童扶養手当を提出ください。
⑨日時が変更になる場合があります。
くるみデイサービス前の掲示板をご覧ください。
親族のお名前
住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
- -
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
お子様のお名前
お子様の年齢
お子様のお名前
お子様の年齢
同意書
児童扶養手当証書(毎年1回、提出していただきます))
写真を送ってください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください