JCR認定登録カイロプラクター　新規登録申請書
※種別区分
※名前
姓
名
※フリガナ
姓
名
性別
※生年月日
年 月 日
※顔写真　ファイル添付
※顔写真ファイルの添付ができない場合はメールでお送りください。
※添付対象ファイル（jpeg, jpg, png, gif, pdf）
※連絡先　住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※電話番号
- -
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※メールアドレスをお持ちでない方は office@chiroreg.jp と記入してください。
勤務先オフィス名
勤務先オフィス　住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
URL（勤務先）
医療免許等
※その他の場合は以下に記入してください。
その他
※修了したカイロプラクティック教育
※教育機関名もしくは教育プログラム名
※卒業年月日
年 月 日
※卒業年だけでも結構です。年月が不明の場合は1月1日と記入してください。
※日本国もしくは外国の刑法により、有罪となり判決が確定したことがありますか？
※日本国もしくは外国で入国拒否、退去命令又は処罰されたことがありますか？
※申請日
年 月 日
※卒業証書の写し　ファイル添付
※卒業証書の写しの画像ファイルが添付できない場合はメールでお送りください。
※添付対象ファイル（jpeg, jpg, png, gif, pdf）
JCR登録試験の合格証明書（第2種申請の場合）
※JCR登録試験の合格証明書以外では、NBCE試験パートI&II合格証明書、又は法制化国（州）の開業免許/資格も同等の書類として提出が認められます。
※画像ファイルが添付できない場合はメールでお送りください。
※添付対象ファイル（jpeg, jpg, png, gif, pdf）
※書類をまとめてzipファイルでお送りいただけます。
※個人情報の取扱への同意
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