日本核医学技術学会 入会申込書
日本核医学技術学会への入会申し込みありがとうございます．下記の項目にご記入後，送信をお願いします．
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名前（漢字）
姓
名
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名前 (ふりがな）
姓
名
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性別
男性
女性
その他
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生年月日
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2009
2008
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1955
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1953
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1948
1947
1946
1945
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1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
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日
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住所（自宅）
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電話番号（自宅，携帯）
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勤務先
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所属部署
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住所（勤務先）
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電話番号（勤務先）
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内線番号
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メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※
UMIN IDの保有状況
保有していない．（入会後、事務局で取得いたします.）
保有している.（次の欄にIDをご記入ください．）
保有しているがIDは不明である．
保有しているかどうかわからない．
UMIN ID
保有者のみ回答してください．
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専門分野をお選びください．
SPECT
PET
医学・薬学
理学・工学
その他
※
最終学歴
卒業学校名（卒業年度）
取得資格
認定資格，学位等
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学会誌の送付先
ご自宅
ご勤務先
その他（送付先を最下部の自由記載欄にご記入ください．）
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入会時期
今年度（申し込み日が含まれる現在の年度）
次年度（次の9月1日以降の新たな年度）
入会時期を選択してください．
（本学会の会期は毎年9月1日開始で8月31日までとなります．）
※なお、次の日本核医学技術学会総会学術大会に演題登録される方は、今年度の申し込みが必要ですので「今年度」を選択してください．
自由記載欄
コメントがあればご記載ください．
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください