薬匠堂：腎臓病ページ（問診票）
※名前
姓
名
ふりがな
姓
名
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※患者様の名前
姓
名
患者様の年齢
患者様の身長
患者様の体重
原因疾患をご記入ください
現在服用中の「医薬品」「健康食品」
《血液検査数値・尿検査（お分かりになれば直近の数値をご記入ください。） 》
血液検査　採血日
年 月 日
クレアチニン（CRE）
尿素窒素（BUN）
尿酸（UA）
白血球数（WBC）
赤血球数（RBC）
血色素量（HGB）
ヘマトクリット（HT）
総タンパク（TP）
アルブミン（ALB）
カリウム（K）
リン（IP）
CRP
e－GFR
＊尿タンパク
＊潜血反応
1日の水分摂取量
●●mlでご記入下さい。
発症している諸症状
その他気になる症状があればご記入下さい。
ご相談内容をご記入ください。
今までの経緯（症状の進行状況・治療経過）をご記入ください。
詳しい症状などはお電話でのご相談となります。
こちらからご相談受付の確認のお電話を差し上げることがございますので、
ご自宅または携帯電話の番号どちらかをご記入ください。
電話番号
- -
※電話番号は半角で入力してください。
※お電話させて頂く際の番号は【 0120-63-4780 】となります。
　携帯などで着信設定をされている場合は番号をご登録、
　もしくは着信許可の設定をお願いいたします。
その他、気になることがございましたらご記入ください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください