薬匠堂：肝硬変ページ（問診票）
※名前
姓
名
ふりがな
姓
名
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※患者様の名前
姓
名
患者様の年齢
患者様の身長
患者様の体重
原因疾患をご記入ください
例）B型肝炎、C型肝炎、アルコール性肝障害など
現在服用中の「医薬品」「健康食品」
《血液検査数値・尿検査（お分かりになれば直近の数値をご記入ください。） 》
血液検査　採血日
年 月 日
白血球数（WBC）
赤血球数（RBC）
血色素量（HGB）
血小板　（PLT）
リンパ球（Lym）
総タンパク（TP）
アルブミン（ALB）
AST　（GOT）
ALT　（GPT）
コリンエステラーゼ（CHE）
総ビリルビン（T－bil）
アルカリフォスファターゼ（ALP）
クレアチニン（CRE）
尿素窒素（BUN）
ナトリウム（Na）
アンモニア（NH３）
CRP
1日の水分摂取量
●●mlでご記入下さい。
1日の排尿回数・排尿量
●●回、●●ml でご記入下さい。
1日の排便回数
むくみの部位
複数回答可
腹水の有無
食道静脈瘤の有無
黄疸の有無
肝性脳症の有無
肝臓がんの有無
その他気になる症状があればご記入下さい。
ご相談内容をご記入ください。
今までの経緯（症状の進行状況・治療経過）をご記入ください。
詳しい症状などはお電話でのご相談となります。
　こちらからご相談受付の確認のお電話を差し上げることがございますので
　ご自宅または携帯電話の番号どちらかをご記入ください。
電話番号
- -
※電話番号は半角で入力してください。
※お電話させて頂く際の番号は【 0120-63-4780 】となります。
　携帯などで着信設定をされている場合は番号をご登録、
　もしくは着信許可の設定をお願いいたします。
その他、気になることがございましたらご記入ください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください