問診表（流産・不育）
※ふりがな
※名前
姓
名
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確認のためもう一度入力してください。
※ご相談者様のお名前
姓
名
※年齢
※身長
※体重
あてはまるもの全てにご回答ください。
出産経験のある方は、お子様のご年齢をご記入ください。
第１子
第２子
第３子
今までの流産した時期をお教え下さい。
日付
年 月 日
日付
年 月 日
日付
年 月 日
今までの流産回数
不育症検査を受けた方は検査結果をご記入ください。
※今までの経緯（症状の進行状況・対策の経過）をご記入ください。
現在服用中のお薬・サプリメントをご記入ください。
詳しい症状などはお電話でのご相談となります。ご自宅もしくは携帯電話の番号をご記入ください。
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※お電話させて頂く際の番号は【 0985-54-7019 】となります。
　携帯などで着信設定をされている場合は番号をご登録、
　もしくは着信許可の設定をお願いいたします。
その他、気になることがございましたらご記入ください。
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