問診表（生理痛）
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※ご相談者様のお名前
姓
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※年齢
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あてはまるもの全てにご回答ください。
※該当するもの全てにチェックをお願いします。
出産経験のある方は、お子様のご年齢をご記入ください。
第１子
第２子
第３子
※今までの経緯（症状の進行状況・対策の経過）をご記入ください。
現在服用中のお薬・サプリメントをご記入ください。
詳しい症状などはお電話でのご相談となります。ご自宅もしくは携帯電話の番号をご記入ください。
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※お電話させて頂く際の番号は【 0985-54-7019 】となります。
　携帯などで着信設定をされている場合は番号をご登録、
　もしくは着信許可の設定をお願いいたします。
その他、気になることがございましたらご記入ください。
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