香りデュフューザー（業務用T-50)お申込依頼フォーム
日付
年 月 日
※コンサルタント名（紹介者氏名）
コンサルタント（紹介者）電話番号
※お申込者のお名前
※法人でのお申込みの際には法人名
※お申込み者のお名前フリガナ
※法人でのお申込みの際には法人名のフリガナ
代表者名（法人お申込の場合は必修項目）
姓
名
担当者名（代表者と担当者が違う場合は必修項目）
姓
名
ご担当者の役職
※ご住所
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都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
デュフューザー設置住所
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都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※上記の住所と設置場所が異なる場合のみ記入下さい。
※電話番号
- -
※携帯番号
- -
※メールアドレス
※業種
※導入希望プラン
業務用T-50本体はレンタルになり初年度年間3万円（税別）、次年度以降年間1万円（税別）となります。
業務用T-50のご希望のシーロマ
※本体T-50をお申込みの際には6本を選択して頂く必要があります。
※同じシーロマを複数本数ご希望の場合は下記のフォームに希望の内容を記載下さい。
同じシーロマを複数本数ご希望の際には下記にご記入下さい。
※定期購入設定
※本申込書と一緒に口座振替依頼書をご郵送させて頂きます。
※途中でシーロマの種類変更も可能です。
※定期購入設定は口座振替払いとなります。
初回リピートのお届け希望日
年 月 日
定期購入設定をする際にはご記入下さい。
※本契約の前に専任担当者からの電話説明を受ける
ご質問やご要望はありましたらご記入をお願い申し上げます。
備考
※個人情報の取扱への同意
個人情報の取扱はこちら
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください