薬匠堂：潰瘍性大腸炎ページ（問診票）
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相談者のお名前
姓
名
ふりがな
姓
名
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患者様のお名前
姓
名
ふりがな
姓
名
年齢
性別
男性
女性
患者様の体重
患者様の身長
詳しい症状などはお電話でのご相談となります。
こちらからご相談受付の確認のお電話を差し上げることがございますので
ご自宅または携帯電話の番号どちらかをご記入ください。
電話番号
-
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≪電話相談の時間に関して≫
電話相談に関してご希望の時間帯があれば記入ください。
※通常10時～18時が電話相談時間ですが、なるべくご希望に添えるように対応させて頂きます。
■第一希望
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9:00～10:00
10:00～11:00
11:00～12:00
12:00～13:00
13:00～14:00
14:00～15:00
15:00～16:00
16:00～17:00
17:00～18:00
18:00～19:00
■第二希望
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9:00～10:00
10:00～11:00
11:00～12:00
12:00～13:00
13:00～14:00
14:00～15:00
15:00～16:00
16:00～17:00
17:00～18:00
18:00～19:00
■第三希望
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9:00～10:00
10:00～11:00
11:00～12:00
12:00～13:00
13:00～14:00
14:00～15:00
15:00～16:00
16:00～17:00
17:00～18:00
18:00～19:00
その他、ご要望がある方はご記入下さい。
※お電話させて頂く際の番号は【 0120-63-4780 】となります。
携帯などで着信設定をされている場合は番号をご登録、
もしくは着信許可の設定をお願いいたします。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
潰瘍性大腸炎の発症時期
○年前、○か月前 でご記入下さい。
現在の諸症状
腹痛がある
激しい腹痛がある
下痢が続く
血便が出る
発熱がある
体重が減少している
貧血気味
※当てはまるものにチェックをお願いします。複数回答可
血液検査数値
（お分かりになれば直近の数値をご記入ください）
血液検査：採決日
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日
白血球（WBC）
赤血球（RBC）
ヘモグロビン（HGB）
血小板（PLT）
TP（総タンパク）
ALB（アルブミン）
赤沈（赤血球沈降速度）
CRP（C反応性蛋白）
≪体質チェック問診≫
顔色
顔色が悪く青白い
のぼせがちで赤くほてる
血行が悪くくすんでいる
目の下のクマが目立つ
毛髪
最近、抜け毛が増えてきた
最近、薄くなってきている
白髪が多い（増えてきた）
寒熱
顔がほてる
手足がほてる
顔がのぼせて、足が冷える
手足の先のみ冷える
手足がしびれることがある
腹部や腰周りが冷える、または痛む
暑がり
寒がり
発汗
動くとすぐに汗が出る
寝汗をよくかく
食事をすると汗をかき始める
あまり汗をかかない
睡眠
寝つきが悪い
眠りが浅い（夜中よく目が覚める）
夢を見ることが多い
朝起きるとき、疲労感がある
食欲
食欲がない
食欲はあるがあまり食べられない
胃痛や胸やけがすることが多い
空腹時でもゲップが出る
腹部や脇腹がいつも張っているような感じがする
嗜好
甘いものをよく食べる
脂っこいものをよく食べる
辛いものをよく食べる
飲酒の機会が多い（お酒をよく飲む）
喫煙する
以前喫煙していた
水分
口やのどがよく渇く
冷たい飲み物が好き
温かい飲み物が好き
1日の水分摂取量
○○ml等でご記入下さい。
便通
便秘気味
軟便気味
よく下痢をする
よくガスが出る
便秘と下痢を繰り返す
トイレの回数
昼間( 回) 夜間( 回)でご記入下さい。
排尿
尿の色が透明
あまりトイレに行かない
舌
薄く赤みがかったピンク色
白っぽい色
濃い赤色
紫がかった暗色
白い苔が薄っすらとある
白い苔が多く張りつめている
黄色い苔がある
苔が全くなくツルツルしている
舌にひび割れが多くある
舌の裏側の血管（静脈）が目立つ
舌の左右のふちに歯型がついている
舌が全体的に大きく腫れぼったい
舌が小さく薄い
舌の両側が赤い
舌先が赤い
舌先や舌横に紫の斑点がある
生活環境
仕事上のストレスが強い
仕事の就業時間が一定でない
子育て・家事などの家庭内のストレスがある
運動を適度にしている
運動はほとんどしていない
その他
疲れやすい、または疲れが抜けない
風邪をひきやすい
貧血気味
顔などの上半身がむくみやすい
足などの下半身がむくみやすい
慢性的な肩こり・首のこりがある
腰や膝がだるい、または痛む
慢性的な頭痛がある
イライラして怒りっぽい
神経質でいろいろなことが気になりやすい
心配性で落ち込みやすい
のどがふさがったような違和感がある（つかえ感がある）
耳鳴りがする
めまいがする
疲れ目、かすみ目がある
こむら返り（足がつる、など）が起こりやすい
爪が割れやすい、爪がもろい
精神的に弱く、自律神経が不安定・情緒不安定だと感じる
動悸や息切れを感じることがある
時々、胸の痛みや締め付けられるような感じがする
日中に眠気を感じることが多い
まぶたがピクピクと痙攣することがある
口内炎がよくできる
口臭が気になることがある
※ここからは女性の方のみご回答ください。
生理状況
最後の月経開始日
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日
生理１周期
○○日でご記入下さい。
月経期間
○○日でご記入下さい。
低温期期間
○○日でご記入下さい。
高温期期間
○○日でご記入下さい。
月経時の経血量
多い
普通
以前から少ない
最近少なくなっている
月経血の色
薄い赤色
茶色っぽい
濃い赤色
黒っぽい
月経時の血塊
血塊が多い
血塊がやや混ざる
全く無い
月経血の粘度
ドロドロしている
サラサラしている
生理痛の程度
強く痛む
やや痛む程度
痛みはない
生理痛の痛み方
下腹部がキューっと痛む収縮痛
腰全体が重だるい鈍痛
月経時のにおい
においが強い
ややにおいが強い
においはしない
排卵前のオリモノの色
多い
以前から少ない
最近少なくなった
不正出血の有無
排卵日前後
高温期途中
その他
なし
生理前不快症
頭痛
頭重感
イライラ
憂うつ感
無気力
集中力低下
落ち込み
不眠
過剰な眠気
生理前の肩こり
胸の張り
乳房痛
便秘
下痢
むくみ
吐き気
食欲亢進
体重増加
下腹部の張り
脇腹の張り
動悸
めまい
耳鳴り
現在、服用中の「医薬品・健康食品」等を分かる範囲で全てご記入下さい。
今までの治療経過をご記入下さい。
その他、気になることがございましたらご記入下さい。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください