薬匠堂：ペットのてんかん（問診票）
≪飼い主様情報≫
※飼い主様のお名前
姓
名
フリガナ
姓
名
電話番号
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詳しい症状などはお電話でのご相談となります。
こちらからご相談受付の確認のお電話を差し上げることがございますので、ご自宅または携帯電話の番号どちらかをご記入ください。

※お電話させて頂く際の番号は【 0120-63-4780 】となります。
　携帯などで着信設定をされている場合は番号をご登録、
　もしくは着信許可の設定をお願いいたします。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
≪ペットの情報≫
ペットの名前
ペットの種類
ペットの年齢
ペットの体重
てんかんの種類
原因が分かっている場合はご記入ください
発症時期
例）○年○月
発作の頻度
例）月に〇回、週に〇回　など
発作が起きるときの回数
例）1日に〇回　など
発作が起きるタイミング
例）来客時、睡眠中　など
排便状況
排便回数
便のニオイ
排尿状況
排尿回数
≪その他≫
服用中の「医薬品・健康食品」等を全てご記入ください
今までの治療経過やご相談内容をご記入ください
その他、気になることがございましたらご記入ください
≪電話相談に関して≫
電話相談に関してご希望の時間帯があればご記入ください。
第一希望
第二希望
第三希望
その他、ご要望がある方はご記入ください
※通常10時～18時が電話相談時間ですが、なるべくご希望に添えるように対応させて頂きます。受付時間外でのご希望時間がある場合もご記入ください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください