香りデュフューザー（家庭用T-20）ご購入フォーム
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※コンサルタント名（紹介者氏名）
コンサルタント（紹介者）電話番号
※お申込者のお名前
※法人でのお申込みの際には法人名
※お申込者お名前のフリガナ
代表者名（法人お申込の場合は必修項目）
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担当者名（代表者と担当者が違う場合は必修項目）
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ご担当者の役職
※ご住所
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デュフューザー設置住所
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※上記の住所と設置場所が異なる場合のみ記入下さい。
※電話番号
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※携帯番号
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※メールアドレス
※業種
※導入希望プラン
家庭用T-20本体は36000円（税別）になります。
家庭用シーロマは1本3000円（税別）、送料は1000円となります。
家庭用T-20とシーロマのセット申込みの際には送料は無料となります。
家庭用T-20のご希望のシーロマ　※1本3000円（税別）、送料は1000円
※同じシーロマを複数本数ご希望の場合は下記のフォームに希望の内容を記載下さい。
同じシーロマを複数本数ご希望の際には下記にご記入下さい。
※定期購入設定
※本申込書と一緒に口座振替依頼書をご郵送させて頂きます。
※途中でシーロマの種類変更も可能です。
※定期購入設定は口座振替払いとなります。
初回リピートのお届け希望日
年 月 日
定期購入設定をする際にはご記入下さい。
※お支払い方法
クレジットカード払いをご希望の方はクレジットカード情報のご入力をお願い申し上げます。
銀行振込みをご希望の際にはフォーム入力後にお振込み口座のご案内をメールさせていただきます。
カード会社名
クレジットカード番号
クレジットカードの有効期限
（例）2022年4月
クレジットカード名義（ローマ字）
ご質問やご要望はありましたらご記入をお願い申し上げます。
備考
※個人情報の取扱への同意
個人情報の取扱はこちら
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