＜別添5＞JSCTR認定 がん臨床研究専門職認定更新申請書
【2024年更新審査受付期間】 2024年7月1日（月）～7月31日（水）
基本情報
※認定番号
例）O17-0000
会員番号
例）M0000
※Mから始まる学会の会員番号をご入力ください
※名前（漢字）
姓
名
例）日本 太郎
※名前（フリガナ）
姓
名
例）ニホン タロウ
※名前（ローマ字）
姓
名
※認定証に記載されます。半角英字、頭文字を大文字でご入力ください。
例）Yamada Taro
※生年月日
年 月 日
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※docomo,auなどの携帯アドレスは事務局からの一斉メールが受信できない場合がありますのでご注意ください。
連絡先情報
※認定証送付先
※ドロップダウンリストから選択してください。
※審査中に変更がある場合は、必ず事務局までご連絡ください。
※所属先名
例）一般社団法人 日本臨床試験学会
所属部署
※住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※電話番号
- -
※更新についての緊急連絡先を記載ください
※所属機関（業種）
ドロップダウンリストから選択してください。
※現在の職務領域
ドロップダウンリストから選択してください。
※認定更新ポイント
がん領域（40ポイント以上）
※認定更新ポイント
臨床試験等（20ポイント以上）
認定更新ポイント
※合計60ポイント以上
※がん臨床研究専門職認定取得ポイント報告書
※https://www.j-sctr.org/nintei/index.htmlの別添7を記入の上、添付してください。
※ファイルの添付は一部モバイル端末では非対応です。
研修の参加証等 1
※ファイルが複数の場合は以下の2もご利用ください。
研修の参加証等 2
※ファイルが複数の場合は以下の3もご利用ください。
研修の参加証等 3
※添付欄が足りない場合はPDFにまとめたり、zip等で添付をお願いします
※追加や訂正がある際には別途事務局までメールで送付ください
備考・事務局連絡欄
※認定取得時（前回更新時）から苗字の変更、会員情報の変更・更新がある方はこちらに記載をお願いいたします。
※取得させていただいた個人情報について、
①本法人の会員管理に限り利用させていただきます。
②情報の漏洩、減失がないよう安全管理措置を講じます。
③第三者への提供は一切いたしません。


日本臨床試験学会 プライバシーポリシー
https://www.j-sctr.org/about/privacy.html
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