認定がん医療ネットワークナビゲーター申請書
一般社団法人日本癌治療学会
がん診療連携・認定ネットワークナビゲーター委員会委員長殿
※名前
姓
名
※ふりがな
姓
名
※性別
※生年月日
年 月 日
※資料送付先
※宛先
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※職業
職業でその他と回答された方はご記入ください。
※勤務先・所属団体
※所属ネットワーク
（地域医療ネットワークの定義）
第14条　医療機関、非医療関係に関わらず、がん患者と関わりを持っている施設もしくは組織
　(1)特定の治療法、代替療法、健康食品等を推奨する団体の運営者又は個人でないこと
　(2)特定の政治団体、宗教団体を支持する団体の運営者又は個人でないこと
　(3)倫理的に適切な活動をしていると認められる団体であること
※活動場所
※e-LEARNING受講終了日
例　2019年○月○日
※今後の参考のためにお聞かせ下さい。
※個人情報の取扱への同意
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