認定CRCの申請条件は下記となります
・ジュニアCRCの資格を有し、資格取得後3年の実務経験を有すること
・過去5年以内に参加した臨床研究において経験した症例のうち５０症例以上を提出できること
・過去５年以内に、本法人学術集会に１回以上参加していること
認定CRC新規申請・更新申請書
一般社団法人日本癌治療学会
認定CRC制度委員会委員長殿

一般社団法人日本癌治療学会認定CRCの申請をいたします
※名前
姓
名
※ふりがな
姓
名
性別
※生年月日
年 月 日
※施設名
施設部署名
企業名
企業より施設に派遣されている場合に入力してください。
企業部署名
※職種
※資料送付先
※宛先
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※電話番号
- -
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※新規申請・更新
※ジュニアCRC認定番号
新規の方は必ず記載してください
CRC認定番号
更新の方は必ず記載してください
※本学会学術集会（参加年）①
参加証を下記に添付してください
本学会学術集会（参加年）②
参加証を下記に添付してください
施設CRC（Site Manager)
※プロトコール数
※症例数
データセンターCRC(Central Manager)
※プロトコール数
※症例数
提出された個人情報は「一般社団法人日本癌治療学会認定CRC」認定の審査に利用いたします。それ以外の目的に使用いたしません。
＊ファイルの添付について、スマートフォンは一部端末で非対応です。
＊それぞれの項目で書類を提出できない場合は、必ず理由書を添付してください。
※報告書
※推薦書
※指導責任者のがん治療認定医番号の証明書
※本学会学術集会参加証
A4一枚にまとめて添付してください。
また、必ず参加回とお名前が確認できるものを添付してください。
理由書（必要な場合のみ添付）
※個人情報の取扱への同意
個人情報の取扱はこちら
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください