認定シニアCRC新規申請・更新申請書
認定シニアCRCの申請条件は下記となります
・CRCの資格を有すること
・過去5年以内に参加した臨床研究において経験した症例のうち施設CRC（Site Manager)100症例以上、データセンターCRC(Central Date Manager)150症例以上を提出できること
・過去５年以内に、本法人学術集会に１回以上参加していること
一般社団法人日本癌治療学会
認定CRC制度委員会委員長殿

一般社団法人日本癌治療学会認定シニアCRCの申請をいたします
※名前
姓
名
※ふりがな
姓
名
性別
生年月日
年 月 日
※施設名
施設部署名
企業名
企業より派遣されている場合に入力してください。
企業部署名
職種
※資料送付先
住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
- -
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※新規申請・更新
CRC認定番号
シニアCRC認定番号
施設CRC（Site Manager)
※プロトコール数
※症例数
データセンターCRC(Central Date Manager)
※プロトコール数
※症例数
※学術集会（参加年）
学術集会（参加年） 複数回参加の場合
認定CRC教育集会（参加年）
旧名称：データマネージャー教育集会
認定CRC教育集会（参加年） 複数回参加の場合
旧名称：データマネージャー教育集会
メディカルスタッフセミナー（参加年）
メディカルスタッフセミナー（参加年）複数回参加の場合
提出された個人情報は「一般社団法人日本癌治療学会認定シニアCRC」認定の審査に利用いたします。それ以外の目的に使用いたしません。
＊ファイルの添付について、スマートフォンは一部端末で非対応です。
＊それぞれの項目で書類を提出できない場合は、必ず理由書を添付してください。
※報告書
※推薦書
※指導責任者のがん治療認定医番号の証明書
※本学会学術集会参加証
A4一枚にまとめて添付してください。
必ず、参加回とお名前が確認できるものを添付してください。
理由書（必要な場合のみ添付）
※個人情報の取扱への同意
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上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください