認定がん医療ネットワークシニアナビゲーター申請書
一般社団法人日本癌治療学会
がん診療連携・認定ネットワークナビゲーター委員会委員長殿
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職業
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1.がん相談員
2.医師・歯科医師
3.看護師
4.薬剤師
5.保健師
6.臨床検査技師
7.放射線技師
8.理学療法士
9.作業療法士
10.管理栄養士
11.介護士
12.医療事務
13.医療機関従事者
14.大学職員
15.学生
16.がん患者・家族
17.その他
職業でその他と回答された方はご記入ください。
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勤務先・所属団体
施設・企業・患者会など
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活動都道府県
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活動場所
実地見学
実施(下の☆☆☆マークに回答の上ファイルのアップロードをお願いします)
免除(下の★★★マークのファイルアップロードをお願いします)
☆☆☆ 実地見学施設
☆☆☆ 実地見学期間
例 2019年○月○日〜2019年○月○日
☆☆☆ 相談シート記録一覧
☆☆☆ 相談症例レポート①
☆☆☆ 相談症例レポート②
☆☆☆ SBO一覧
★★★ 推薦状
★★★ 在籍証明書
★★★ 免除を証明できる書面
受講証・修了証など形式不問
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