山口医師 経過観察予約フォーム@リゾナスフェイスクリニック東京
名前
ご本人様証明を診察の際に行います。ご来院の際は、身分証明証をご提示ください。
ふりがな
サロン会員番号 or 継続月数
一般の方は「一般」と入力してください
生年月日
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
メールアドレスを記載してください。
都道府県
電話番号
- -
フォーム入力後、ご予約内容の確認のため、こちらからお電話をさせていただきます。お電話での確認がとれますと、診察のご予約が確定いたします。※フォーム入力のみではご予約は完了いたしませんので、ご注意してください。
経過観察希望日
経過観察をご希望の日付を選択してください。
経過観察は、術後1年目までとなります。術後1年以上経っており、カウンセリングをご希望の方は【カウンセリング予約フォーム】よりお問い合わせください。

出勤スケジュールは、当院ホームページもしくは、当院インスタグラム(@resonusfaceclinictokyo)にてご確認ください。
経過観察ご希望時間帯
経過観察にご来院いただくのに、ご都合のよい時間帯を選択してください。※経過観察は基本的には夕方のお時間でのご調整となりますので予めご了承くださいませ。
施術を受けた部分
経過観察をご希望のお顔の部位をご指定ください。
施術を受けた時期をご選択ください
最後に施術を受けた時期をご選択ください
担当医師
追加治療について
追加治療をご検討されている場合、ご選択ください。
備考
ご要望やコメントなどあれば記載してください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください