山口医師 経過観察予約フォーム@リゾナスフェイスクリニック東京
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名前
姓
名
ご本人様証明を診察の際に行います。ご来院の際は、身分証明証をご提示ください。
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ふりがな
姓
名
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サロン会員番号 or 継続月数
一般の方は「一般」と入力してください
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生年月日
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2024
2023
2022
2021
2020
2019
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2014
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2012
2011
2010
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2006
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2003
2002
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1959
1958
1957
1956
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1954
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1951
1950
1949
1948
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1943
1942
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1940
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1934
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日
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メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
メールアドレスを記載してください。
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都道府県
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
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電話番号
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フォーム入力後、ご予約内容の確認のため、こちらからお電話をさせていただきます。お電話での確認がとれますと、診察のご予約が確定いたします。※フォーム入力のみではご予約は完了いたしませんので、ご注意してください。
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経過観察希望日
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2025
2024
年
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日
経過観察をご希望の日付を選択してください。
経過観察は、術後1年目までとなります。術後1年以上経っており、カウンセリングをご希望の方は【カウンセリング予約フォーム】よりお問い合わせください。
出勤スケジュールは、当院ホームページもしくは、当院インスタグラム(@resonusfaceclinictokyo)にてご確認ください。
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経過観察ご希望時間帯
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16:00-18:00
日時問わずいつでもよい(9:00-18:00)
経過観察にご来院いただくのに、ご都合のよい時間帯を選択してください。※経過観察は基本的には夕方のお時間でのご調整となりますので予めご了承くださいませ。
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施術を受けた部分
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目
鼻
輪郭
OGS(Two jawもしくはセットバック)
その他
経過観察をご希望のお顔の部位をご指定ください。
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施術を受けた時期をご選択ください
1週間前
1ヶ月前
3ヶ月前
6ヶ月前
1年前
それ以上
最後に施術を受けた時期をご選択ください
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担当医師
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山口憲昭
追加治療について
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目
鼻
輪郭
OGS(Two jawもしくはセットバック)
スキンケア
若返り
その他
追加治療をご検討されている場合、ご選択ください。
備考
ご要望やコメントなどあれば記載してください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください