薬局会員入会申込みフォーム
※所属の薬局名
入会される薬局の店名・社名をご記入ください。
所属店名
※ご入会薬局の住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
薬局会員代表者　名前
姓
名
会員登録後、子会員につきましては、入会後、ご登録いただきます。
※フリガナ
姓
名
※パスワード
任意の半角英数字で作成してください。
※パスワード再入力（確認用）
※性別
※生年月日
年 月 日
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
登録薬局以外の住所
上記の薬局の住所以外にご自宅など登録しておきたいご住所があればご記入ください。
住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※電話番号
- -
※ご連絡先は日中および当日にご連絡のとれる番号をご記入ください。
FAX
- -
薬剤師免許番号
※所属
※職業
　　その他の場合（具体的に）
※アポビッテ送付先
　　アポビッテ送付先（具体的に）
アポビッテ送付先で「その他」を選択された方は送り先ご住所、宛名などご入力ください。
※領収書発行の有無
　　領収書発行有の場合発行区分
領収書 名義
領収書 住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
領収書 電話番号
- -
領収書 FAX
- -
入会金・年会費について
【特典】本年度はご入会金のみで会費は無料となっております。
入会金お支払い後、2025年３月までの会員向けセミナーをすぐに受講していただけます。

お支払い方法は「銀行振込」と「クレジットカード（PayPal）」です。以下の金額をご確認の上、「銀行振込」「クレジットカード」いずれのお支払いでも「銀行振込」にチェックを入れてください。
入会申し込み受領後送られる、自動返信のメールに「振込先銀行口座」「クレジット決済先」を記載しております。自動返信受信後、お支払い手続きをお願いいたします。
※入会金・年会費のお支払い
商品名 単価 注文数 小計
薬局会員　入会金 30,000円 名 0円
特典：初年度の年会費250000円のところ無料 0円 名 0円
送料
0円
代引手数料
0円
合計
0円
※お支払い方法
＊「銀行振込」「クレジットカード」いずれのお支払いでも上記の「銀行振込」にチェックを入れてください。入会申し込み受領後、「振込先銀行口座」「クレジット決済先」を記載した自動返信メールにてお手続きいただけます。
※日本コミュニティーファーマシー協会を 何でご存じになりましたか？
　　その他を選択された方はご入力ください。
※個人情報の取扱への同意
個人情報の取扱はこちら
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください