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賛助会員代表者 名前
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会員登録後、口数に応じた子会員につきましては、入会後、ご登録いただきます。
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日
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会員登録先以外の住所
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上記の企業・団体の住所以外に、ご自宅など登録しておきたいご住所があればご記入ください。
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所属
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病院
大学
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職業
薬剤師
薬局事務
登録販売者
医師
歯科医師
看護師
管理栄養士
学生
その他
その他の場合(具体的に)
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アポビッテ送付先
登録先薬局と同じ
自宅
その他(送付箇所複数など)
アポビッテ送付先(具体的に)
アポビッテ送付先で「その他」を選択された方は送り先ご住所、宛名などご入力ください。
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領収書発行の有無
領収書発行無
領収書発行有
領収書発行有の場合発行区分
領収書送付先は法人
領収書送付先は個人
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入会金・年会費について
【会員特典】
入会金お支払い後、賛助口数に応じたご登録会員に2025年3月までの会員向けセミナーをすぐに受講していただけます。
お支払い方法は「銀行振込」と「クレジットカード(PayPal)」です。以下の金額をご確認の上、「銀行振込」「クレジットカード」いずれのお支払いでも「銀行振込」にチェックを入れてください。
入会申し込み受領後送られる、自動返信のメールに「振込先銀行口座」「クレジット決済先」を記載しております。自動返信受信後、お支払い手続きをお願いいたします。
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商品名
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小計
賛助会員 年会費(1 口50000 円×2 口以上)
50,000円
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口
0円
送料
0円
代引手数料
0円
合計
0円
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お支払い方法
銀行振込
*「銀行振込」「クレジットカード」いずれのお支払いでも上記の「銀行振込」にチェックを入れてください。入会申し込み受領後、「振込先銀行口座」「クレジット決済先」を記載した自動返信メールにてお手続きいただけます。
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