「ChiVo Net 未来医療子どもボランティアネットワーク」登録フォーム
再生医療等製品の研究開発の為に、乳歯のご提供を検討いただける方は、こちらからご登録をお願い致します。また、乳歯がすでにない方にも、年齢性別問わずご登録いただく事ができます。
ご登録いただいた方へは再生医療の研究開発に「乳歯」又は「親知らず」「永久歯」をご提供いただく機会が発生した際にNPO法人ニューイングより連絡を差し上げます。
下記の「ご注意」並びに「未来医療子どもボランティアネットワーク規約」、「ニューイングの個人情報保護方針」をお読みいただき内容に同意いただける方は、本フォームにご入力の上、ご登録ください。
本会にご登録いただいた場合でも「乳歯」「親知らず」「永久歯」をご提供いただく機会をご案内できるまでに時間を要する事、ご案内する機会が少ない事も予想されます。また、すでに抜けてしまった「乳歯」「親知らず」「永久歯」はご提供の対象とならず、いずれも歯科医により抜歯の必要性があると診とめられた歯が対象となり、指定の医療機関で抜歯していただく必要がございます。
ご登録いただくとNPO法人ニューイングよりあなたの現在の歯のご様子やお体の状態について確認をさせていただく為に電話、メール、ショートメール、郵送等で連絡をさせていただきます。お伺いした情報はNPO法人ニューイングの個人情報保護方針に基づき保管させていただきます。またそれらの情報を最新の状態に保つ為に不定期に連絡をさせていただきます。
「乳歯」「親知らず」「永久歯」をご提供いただける方の募集情報のお知らせは、ご登録いただいたご住所へお手紙の郵送、又はメールアドレス、携帯電話等へご連絡いたします。
また登録をやめたい場合はその旨をNPO法人ニューイングまでお申し出いただくことでいつでも自由に登録をやめる事ができます。
ご不明な点はいつでもNPO法人ニューイングまで遠慮なくお問い合わせください。
「未来医療子どもボランティアネットワーク規約」
 https://new-ing.jp/chivonet/
「ニューイングの個人情報保護方針」
 https://new-ing.jp/privacypolicy
上記の内容をお読みいただき、ご納得いただけましたか? 
登録時に入力していただいた内容や登録後にお伺いした内容を、個人が特定されない形でNPO法人ニューイングが契約している第三者機関に提供したり、統計的に処理して外部に発表する場合があります。ご了承いただけますか?
上記2項目共『はい』の方のみ下記登録フォームへ進み、ご入力ください。
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登録者が未成年者の場合、父又は母の同意が必要です。
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以下の『個人情報の取扱への同意』はご登録いただく方全員がご確認ください。
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