Glory Smile 無料カウンセリングフォーム
まずはセルフマウスピース矯正が可能か！診断してみましょう！
重ねてお見積り額もお知らせ致します。
【注意】一部のメールアドレスには自動返信メール等届かない場合ががございます。3営業日以内に結果が届かない場合はLINEからご連絡ください。LINE:@glorysmile
または送信するメールアドレスは、customer@glorysmile-jp.com です。受信するよう先に設定をお願い致します
※au softbank icloud のアドレスの方は特に受信設定を先に行ってください。
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2003
2002
2001
2000
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1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
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1988
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1981
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現在のご年齢にチェックをお願い致します。
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携帯番号
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返信メールがエラーになる場合が稀にあります。その際、診断結果はショートメールでお知らせ致します。
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沖縄県
市区町村番地
マンション/ビル名
歯型キットを郵送する際に必要です
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メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
●3営業日以内に結果が届かない場合はLINEからご連絡ください。
●@docomo.ne.jp @i.softbank.jp @ezweb.ne.jp @icloud.com その他一部のメールアドレスには届いことがございます。他のアドレスを登録ください。送信するメールアドレスは、customer@glorysmile-jp.com です。受信するよう設定をお願い致します。
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インプラントをしてますか？
はい
いいえ
※インプラントが入っている場合は矯正ができません。
※
被せものをしてますか？
はい
いいえ
かぶせ物とは、虫歯などにより広い範囲で失われた歯質をおぎなうために全体的にかぶせ、歯を守ります。良く銀色に覆われております。
「はい」と答えた方は必ず位置をお知らせください。
例・上の右6番 下の左5番
※
差し歯をしていますか？
はい
いいえ
差し歯とは、歯根の内部に土台を立てて、その上にセラミックなどの歯を埋め込む方法です。
「はい」と答えた方は必ず位置をお知らせください。
例・上の右6番 下の左5番
※
ブリッジをしてますか？
はい
いいえ
「はい」と答えた方は必ず位置をお知らせください。
例・上右6番から8番
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動かしたくない歯がありますか？
はい
いいえ
特にない
動かしたくない歯がありましたら位置をお知らせください。
例)上右2番3番 差し歯のため動かさないで欲しい。
※
現在虫歯がありますか？
はい
いいえ
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親知らずはありますか？
上右にあり
上左にあり
下右にあり
下左にあり
ありません
親知らずがある場所を教えてください。わからない場合はお調べください。8本目が親知らずです。
その他治療歴/ご質問/お問合せ
歯周病などございましたらご記載ください。
ご質問の関しては返信メールでは回答しません。改めてLINEからご質問ください。
紹介者がおりましたらご入力ください。
インスタグラムからのご紹介の場合はIDをご入力ください。歯科医院のご紹介の場合は医院名を入れてください。(片側の場合は対応不可)
※
お支払い方法をお知らせください
銀行振込み一括払い
クレジット/デビットカード一括払い
デンタルローンプラス分割払い希望
検討中
・デンタルローンプラス → https://www.surugabank.co.jp/reserved/landing/dentalplus/
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下記該当するものにチェックをお願い致します。
主婦
会社員
経営者/自営
パートアルバイト
大学生
高校生/中学生
その他
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その他
歯の写真をスマホで撮影して添付してください。9枚のご用意を宜しくお願い致します。
※スマホ端末の相性で稀に写真添付ができない場合があります。その場合はLINE登録を行って頂き、LINEからご連絡ください。
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写真1
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写真2
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写真3
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写真5
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写真8
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写真9
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください
