2025年7月27日（日）10時〜17時「第12回コミュニティファーマシーフォーラム」ご招待会場参加申込
※お名前
フルネームをご記入ください
※フリガナ
フルネームでご記入ください
※フォーラム参加・情報交換会参加のご確認
秋葉原コンベンションセンターにて開催いたします。
フォーラムの会場参加費はご招待なので無料です。
＊情報交換会への参加希望の方は、参加費¥7000が必要となり、改めて以下の専用申込みフォームからお願いします。
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※電話番号
- -
※半角英数でご記入ください。
※ご連絡先は日中および当日にご連絡のとれる番号をご記入ください。
※無料参加枠・招待資格の選択
無料参加枠・資格をお選びください。
※参加資格の詳細
参加枠の団体・企業名など所属先の詳細をご記入ください。
例）
賛助会員→企業名
出展企業→企業名
後援関連→団体・所属先など
ご紹介者→お名前
JACP会員番号
＊JACP会員の方はJACP会員番号もご記入ください。
※ご職業
※所属：会社、病院、学校、団体名等
＊会社名、病院名、学校名、団体名、職種等ご記入ください。
※資料送付先のご住所
フォーラムの資料を送付する住所をご記入ください。
勤務先：社名、屋号など
送り先が勤務先の場合、会社名、所属部署なども必ずご記入ください。
※ご住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※薬剤師研修センター認定単位
薬剤師免許番号
*薬剤師以外の方はご回答不要です。
ご質問
※個人情報の取扱への同意
個人情報の取扱はこちら
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください