＜別添8＞JSCTR GCPパスポート認定 更新申請書
※2024年の通常申請期間は終了いたしました。
　延長や救済措置を希望される方は必ず別途事務局までご連絡ください。
　更新のご相談は必ず別途事務局までご連絡もお願いします。
※2024年更新対象者・申請受付期間※
　2024年10月1日（火）～2024年12月1日（日）中
※フォームの途中保存はできません。更新ポイント資料等の準備ができてから申請してください。


基本情報
※認定番号
※ GCP-0+受験番号7ケタ
例）GCP-01011001
会員番号
例）M0000
※【正会員の方】Mから始まる学会の会員番号をご入力ください
※【認定のみの方】Hから始まる学会管理番号が分かる方はご入力ください
※名前（漢字）
姓
名
※認定証に記載されます。前回の認定証からお名前に変更がある方は、備考欄にもその旨記載してください。
例）日本 太郎
※名前（フリガナ）
姓
名
例）ニホン タロウ
※名前（ローマ字）
姓
名
※認定証に記載されます。半角英字、頭文字を大文字でご入力ください。
例）Yamada Taro
※生年月日
年 月 日
連絡先情報
※送付先
※ドロップダウンリストから選択してください。
※認定証の送付先になります。
　審査中に変更がある場合は、事務局までご連絡ください。
※所属先名
例）一般社団法人 日本臨床試験学会
所属部署
※送付先住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※電話番号
- -
※メールアドレス
※連絡の取れるメールアドレスの記載をお願いします。
（docomo,auなどの携帯アドレスはシステムからの一斉送信が届かない場合がございます）
※認定更新ポイント
※合計60ポイント以上
※GCPパスポート認定取得ポイント報告書
※https://www.j-sctr.org/nintei/index.htmlの別添9に記入の上、添付してください。
※ファイルの添付は一部モバイル端末では非対応です。
研修の参加証・修了証等
※複数の場合はzip等でまとめて添付をお願いします
※別途追加、差し替えがある場合は事務局までメールで送付ください。
※以上の更新情報で日本臨床試験学会の会員システム（Membert Tree System）を上書きして良いですか？
※会員システムへは正会員・非会員問わず、認定番号をお持ちの皆さま登録されています（今後も更新等の連絡は会員システム登録アドレス宛でお送りします）。
※ご所属先やメールアドレスなど情報の更新はご自身でも可能となっております。
その他備考（事務局へ連絡事項がある方はこちら）
例）
認定取得時（前回更新時）から苗字の変更がある。
登録情報と認定証の表記を異なる形にしたい。（旧姓使用など）
※取得させていただいた個人情報について、
①本法人の会員/セミナー管理に限り利用させていただきます。
②情報の漏洩、減失がないよう安全管理措置を講じます。

日本臨床試験学会 プライバシーポリシー
https://www.j-sctr.org/about/privacy.html
特定商取引に関する法律に基づく表示
https://www.j-sctr.org/about/tokushou.html
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