ISA・JFIE高校生留学プログラム選考願書　-2024年4月改定-
※渡航希望時期
※複数選択可
※2025年冬出発は受付を終了しました
「その他」を選んだ方
渡航希望時期（例：●年●月頃）
※希望留学先国（第１希望）
※希望留学先国（第２希望）
※留学期間
※説明会 / セミナー
※個別カウンセリング
受けた方は下部に覚えている範囲で詳細をご入力ください
カウンセリングを受けた時期、担当者
出願者の情報をご入力ください
※出願者氏名
姓
名
※フリガナ
姓
名
※パスポート記載の英字名（大文字での入力をお願いします）
姓
名
現在パスポートを未取得の方は、申請時に記載予定の英字名をご入力ください
※生年月日
年 月 日
※国籍
二重国籍の方は併記をお願いいたします。
※性別
※出願者顔写真
・帽子やヘアバンドなどにより頭部が隠れていないこと
・背景がないもの
・色付きの眼鏡やサングラスを付けていないこと
※出願者（生徒本人）メールアドレス　　※留学中も使用できるフリーメールのアドレスでお願いします。
確認のためもう一度入力してください。
お申し込みいただきましたら、こちらのアドレスに「sf@secure-cloud.jp」のアドレスより申込受付完了のメールをお送りいたします。
もし届かない場合はメール設定や迷惑メールフォルダのご確認をお願いいたします。
※住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
現在お住まいの住所をご入力ください。
（寮滞在の場合は寮の住所）
※出願者の携帯電話番号
- -
本人が携帯電話を持っていない場合は、000-0000-0000とご入力ください
保護者の情報をご入力ください。
＊主な連絡先となる保護者の方の情報をご入力ください。
※保護者氏名
姓
名
※出願者との続柄
※携帯電話番号（上記にお名前を記載していただいた方の電話番号でお願いいたします）
- -
自宅電話番号
- -
※保護者メールアドレス　その1
確認のためもう一度入力してください。
使用頻度の高いアドレスをご記入ください
※上記のメールアドレス使用者
保護者メールアドレス　その2
確認のためもう一度入力してください。
弊社からのご連絡の際、保護者様両名へのご連絡希望の場合は、ご入力ください。
住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
出願者住所と異なる場合のみご入力ください。
※家族構成
１行に１名ずつ「氏名・続柄・職業（団体・会社名・職責・職種等、学生の場合は学校名・学年等）」を具体的にご入力ください。
例：留学太郎・父・OX会社・営業・部長
※兄弟姉妹のISA・JFIEの留学プログラムへの参加経験
在籍校についてご入力ください。
※学校名
正式名称でご入力ください。
『学校名・コース』をご入力ください。
※学年
※留学について相談した先生のお名前
出願前に必ず学校の先生に伝えてください。
出身中学校名をご入力ください。
出身中学校名
正式名称でご入力ください。
『学校名・コース』をご入力ください。
海外渡航歴についてご入力ください。
※海外渡航歴
『渡航先・渡航時期及び期間・渡航目的』をご入力ください。ない場合は、『なし』とご入力ください。
例：中国・2014年4月より3年間・親の駐在
　　アメリカ・2017年7月・１週間・家族旅行
　　イギリス・2019年8月・２週間・ホームステイ
健康状態・出欠席日数等についてご入力ください。
※アレルギー・既往症等はありますか？
例：食べ物／動物アレルギーなど
アレルギー・既往症の詳細
※新型コロナウイルスワクチンの接種回数
※中学校及び高校の各学年において、１学年の間に８日以上欠席したことがありますか？
欠席日数及びその理由
例：高校１年・10日間・入院のため
JFIE選考料
［JFIE選考料の振込先口座］
三菱UFJ銀行　渋谷明治通支店（普通）3732349
特定非営利活動法人 日本国際交流振興会　理事長 倉橋 勝　ﾄｸﾋ)ﾆﾎﾝｺｸｻｲｺｳﾘﾕｼﾝｺｳｶｲ

※出願に関する詳細は「高校留学プログラム　募集要項（パンフレット）をご参照ください。
※お振込みいただいた選考料のご返金はいたしかねます。
選考料の振込証明書
選考料のお振込を証明するものを添付ください。
（ATM振込の場合は利用明細書、ネットバンクの場合は振込完了画面など）
成績証明書および出欠状況が分かる書面
通知表／成績証明書および出欠状況が分かる箇所を映したものをご提出ください。
中学校１年次から現在までのものが必要となります。
（ひとつの学年の箇所に全学年分のデータをアップロードしていただいても結構です。）
中学１年次
中学２年次
中学３年次
高校１年次
高校２年次
その他、足りない時にご活用ください。
※英語資格 / 検定
※原則、英検準２級程度以上が必要です
級・スコア / 取得年・月
例：IELTS Academic OR4.0　取得年2022年4月
例：英検2級　取得年2022年2月
資格試験証明書
※上記で記入した級・スコア/取得年・月が証明できるものを添付してください。
※高校留学を志した理由、動機、目的について
250文字以上でご入力ください。
※高校卒業後の進路の希望（大学で学びたいこと、希望する職業）について
250文字以上でご入力ください。
※趣味、特技、スポーツ・クラブ活動、委員会活動、課外活動について
250文字以上でご入力ください。
出願の最終確認
各留学プログラムの申込条件書　https://www.jfie.gr.jp/r/
※同意
私費留学プログラムまたはJFIE高校生交換留学プログラムの申込条件書は上記のURLよりご確認ください。
旅行業務取扱を担当する株式会社アイエスエイから提示される旅行代金等の現地費用はISA社内レートにて算出しています。

★事前オリエンテーション★　※参加必須※
長期留学に参加する生徒対象の宿泊型（二泊三日）の対面オリエンテーションに参加します。
・2025年冬出発：10/12-14（会場：東京・大阪）
・2025年夏出発：2025年5月頃（会場：東京・大阪）
私は、本プログラムの趣旨、目的に賛同し、また内容、条件等について充分に理解し納得しましたので、JFIE留学プログラムに出願いたします。
※出願者氏名
姓
名
私は、本プログラムの趣旨、目的に賛同し、また内容、条件等について充分に理解し納得しました。出願者のJFIE留学プログラムへの出願について同意します。
※申し込み承諾保護者氏名
姓
名
ISA個人情報保護方針（Privacy Policy）について
JFIE高校留学プログラムはJFIEが販売委託契約を締結する株式会社アイエスエイが留学手配を担当いたします。留学プログラムへの出願に際しては、ISAプライバシーポリシーへの同意をいただきます。
選考審査の合格後、本申請内容は留学の受付窓口ならびに旅行業務取扱を担当する株式会社アイエスエイへ「ISAプログラム申込書」として提出されます。


ISA個人情報保護方針については以下URLをご参照ください。
https://www.isa.co.jp/privacy/
※ISA個人情報保護方針への同意
※ISA・JFIE高校生留学プログラムを何で知りましたか？
ISAからの案内について
ご出願の方には国内における様々な英語研修プログラムや、海外研修、海外大学進学情報、セミナー、留学生受け入れプログラムなどのご案内を不定期でお送りさせていただいております。
送付を希望しない場合はチェックをお願いします。
お申込み完了後、JFIEウェブサイトに移動いたします。ご登録いただいたメールアドレスに受付内容をお送りさせていただきますので、内容をご確認くださいませ。万が一メールが届かない場合は、お手数ですが弊社までご連絡をお願いいたします。
ご入力いただきましたデータはSSL（Secure Sockets Layer、インターネット上での通信を暗号化する技術）によって保護されています。SSLを利用することで、ご使用のブラウザとサーバ間の通信を暗号化し、第三者によるデータの盗聴やなりすまし、改ざんなどを防ぐことができます。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください