No.22068『肝臓の疾患をお持ちの方にご協力いただく7泊×1回の入院治験』応募フォーム

この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。（このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。）
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。

※肝臓の疾患で該当するものはございますか？

脂肪肝アルコール性肝炎非アルコール性脂肪性肝炎薬物性肝機能障害肝硬変 A型肝炎 B型肝炎 C型肝炎上記に該当するものはない

※該当するもの全てにチェックしてください。

下記〔A〕～〔H〕は直近の健康診断結果票（検査票等）に記載されている数値をご入力ください。

※現在使用している処方薬・市販薬・飲み薬・目薬・貼付剤・塗布薬・漢方薬・サプリメント・ビタミン剤などがありましたらお教えください。

※現在使用しているものがない場合は「なし」とご入力ください。

只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時～18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。［new-ing.jp］を受信設定していただくようお願いいたします。

※この募集を知った媒体

ニューイング会員向けメールニューイングのホームページニューイングからの手紙お知り合いからの紹介 Face book Twitter Yahoo! Google その他

あてはまるもの全てにチェックしてください。

ニューイングボランティア会員に『未登録』（ニューイングメールマガジンが届いていない）の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信（無料）させていただきます。