【日本臨床試験学会】入会申請フォーム
※【事務局確認用】入会経緯
※会員種別
※名前
姓
名
※名前（フリガナ）
姓
名
※名前（ローマ字）
姓
名
例）Yamada Taro
※生年月日
年 月 日
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※所属機関名
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※電話番号
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※国家資格
※お持ちの主要な資格を一つ選びチェックしてください。
※主な職務領域
【日本臨床試験学会】認定番号
GCPパスポート認定をお持ちの方は記載ください
通信欄
※学会事務局への連絡、希望等があれば記載ください
学生証等添付（学生会員のみ）
学生の方は入会時点で学生であることが確認できる『学生証明書』等を添付ください。
※所属先と有効期限が分かるような画像・書類をご用意ください
※裏表添付いただく場合はファイルを1つにまとめてください
※取得させていただいた個人情報について、
①本法人の会員管理に限り利用させていただきます。
②情報の漏洩、減失がないよう安全管理措置を講じます。
③第三者への提供はいたしません。
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