日本集中治療医学会U35プロジェクト参加フォーム

■必須条件
・4月1日時点で35歳以下である
　（※毎年4月1日時点で36歳になる方は、U35を卒業します）
・日本集中治療医学会の会員（一般会員or准会員）である
・U35企画（学会企画を含め）に積極的に参加する

一緒に活動し、学会や日本の集中治療を盛り上げませんか？
若手の皆様からのご応募をお待ちしております！

※氏名

姓
名

※ふりがな（全角ひらがな）

姓
名

※2024年4月1日時点の年齢

診療科

※職種で「医師」をご選択の方は、診療科をご選択ください。

※所属施設名

※部署名

※日本集中治療医学会会員番号

日本集中治療医学会の会員（一般会員or准会員）であることが必要です

※U35のメーリングリストおよびslackへの登録希望アドレス

※U35に参加したい動機、やりたいことを教えてください（自由記載）

※日本集中治療医学会U35をどこでお知りになりましたか。

日本集中治療医学会U35ホームページ日本集中治療医学会会員向けメールマガジン学会や勉強会 SNS 同僚や先輩、知人の紹介その他

上記で「その他」を選択された場合、具体的にご記入下さい

上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください