【公募フォーム】第8回日本うつ病リワーク協会年次大会

第8回日本うつ病リワーク協会年次大会
「シンポジウム・ワークショップ」公募フォーム

【演題情報】

※企画代表者

姓
名

※ふりがな（企画代表者）

姓
名

ひらがなで入力してください。

※所属

※カテゴリ

※企画タイトル

【企画概要・抄録】

進行方法・時間配分等の企画概要と、背景・目的等の抄録を、合わせて1,000字以内で作成してください。

※企画概要・抄録

企画協力者

未定の場合は記載不要です。また後日変更があっても結構です。

例）松本太郎（座長／○○大学所属）
　　長野花子（シンポジスト／○○病院所属）

※倫理的配慮

人を扱う研究については、世界医師会によるヘルシンキ宣言（その改訂版を含む）および日本精神神経学会の「臨床における倫理綱領」（1997年5月30日、精神神経学雑誌；99、525-531、1997）等に記載された倫理規約に則し、発表にあたっては十分なインフォームド・コンセントを得て、プライバシーに関する守秘義務を遵守し、匿名性の保持に十分な配慮を行います。

【希望日時・会場】

ご希望の開催日時・会場にチェックしてください。（複数回答可／特に希望がない場合は全てにチェック）
※ご希望通りとならない場合もございます。予めご了承ください。

※開催希望日

4月26日(土) 4月27日(日)

※開始時間

午前午後

※会場

大ホール（～1,100人）小ホール（～188人）オープンスタジオ1（～180人）オープンスタジオ2（～77人）会議室（～53人）

【連絡先・資料の送付先】

※メールアドレス

確認のためもう一度入力してください。

※電話番号

- -

郵送等で資料をお送りする場合がございます。ご希望の送付先をチェックしてください。

※受取人氏名と送付先住所や施設名称、部課・診療科・学科名が異なると、荷物が届かない場合がございます。
　お名前と一致する、配達可能な情報をご記入ください。

※資料送付先

所属施設ご自宅

※受取人の氏名

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※送付先住所

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