応募フォーム（スマイルウィッグプロジェクト）
この度は、ご応募を頂きましてありがとうございます。
以下の項目を入力して送信をお願い致します。
■基本情報
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お名前
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性別
女性
男性
ユニセックス
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生年月日
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2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
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30
31
日
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年齢
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お住まいの都道府県
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
お住まいの地域によってはウィッグ購入に助成金が支給される場合があります。
※
お住まいの市区町村（番地まで）
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電話番号
※
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※
ウィッグ利用経験（複数回答可）
あり（人工毛）
あり（人毛MIX）
あり（人毛100％）
あり（不明）
なし（今回が初めて）
■応募情報
質問① 応募理由を教えてください。（複数回答可）
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回答①-1 応募理由（複数回答可）
金銭面
サロンに行きにくい
人に会いたくない
ネットでは分からない
何を買って良いか分からない
ウイッグに抵抗がある
その他
※
回答①-2 上記のことを詳しく教えてください。
質問② 自治体の助成金が使えない理由を教えてください。（複数回答可）
※
回答②-1 自治体の助成金（複数回答可）
実施していない
対象外だった
助成額が低い
助成率が低い
すでに使った
その他
※
回答②-2 上記のことを詳しく教えてください。
質問③ ウィッグの用途を教えてください。（複数回答可）
※
回答③-1 ウィッグの用途（複数回答可）
抗がん剤治療前
抗がん剤治療中
抗がん剤治療後
脱毛症
抜毛症
欠毛症
無毛症
ケガ・ヤケド手術跡
アトピー性皮膚炎による脱毛
脱線母斑（あざ）
出産時の吸引分娩跡
トリコチロマニー
ボリュームアップ
白髪隠し
ファッション
コスプレ
女装・男装
その他
※
回答③-2 上記のことを詳しく教えてください。
質問④ ウィッグを受け取ったらどんなチャレンジをしてみたいですか。
※
回答④ ウィッグを受け取ってチャレンジしたいこと
■ウィッグ情報
※
希望のスタイル（複数回答可）
ショートボブ
ショートレイヤー（上が短く、下が長い）
ショートグラデーション（上が長く、下が短い）
ミディアム
ロング
その他
分からない
※
使用する期間（複数回答可）
約3ヶ月前後
約6ヶ月
約1年
1年以上
その他
分からない
※
ウィッグ選びで重要視する項目（複数回答可）
自分の髪型に似ていること
ウィッグの自然さ
長く使えること
毛質
つむじの自然さ
手入れのしやすさ
医療用認定（MWIG）
その他
分からない
※
避けたい項目（複数回答可）
テカリが出る
耐久期間が短い
チリつく
その他
分からない
当店は、フルウィッグのみのお取り扱いで、部分ウィッグ、トップピースウィッグなどは取り扱っていません。
■当店の取り扱い商品
https://ilovewig.jp/pages/salon-tokyo-towa-stock
※
取り扱い商品
フルウィッグのみの取り扱いで、部分ウィッグ、トップピースウィッグなどは取り扱っていないことを確認しました
部分ウィッグ、トップピースウィッグを希望しています（ご応募を承れません）
現時点の毛質の希望をお聞かせください。
■毛質の違い
①人工毛：安い（耐久性：約3か月）
②人毛MIX：テカり少なめ（耐久性：約6ヶ月）
③人毛100％：自然（耐久性：約1年）
※
毛質の検討状況（複数回答可）
当日相談して決めたい
人工毛と決めている
人毛MIXと決めている
人毛100％と決めている
具体的に希望している商品がある場合、商品を教えてください。
■商品リスト
https://ameblo.jp/houmonbiyoutowa2011/entry-12686829499.html
（REMY人毛はスマイルウィッグプロジェクトの対象外です）
■サイズ識別記号
https://ilovewig.jp/choose
■カラー識別記号
https://ilovewig.jp/color
※
商品の希望
希望する商品がありました
分からないので当選したら相談したい
以下、希望する商品がある場合のみ、回答お願いします。
希望する商品①（商品名）
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人工毛1 天使のボブ（I型）（ショートボブ）
人工毛2 天使のリーフショート（ショートレイヤー）
人工毛3 天使のマニッシュショート（ショートグラデーション）
人工毛4 天使のクレッセントミディ（ミディアム）
人工毛5 天使のベースウィッグ（ロング）
MIX1 約束のボブ（ショートボブ）
MIX2 約束のリーフショート（ショートレイヤー）
MIX3 約束のショート（ショートグラデーション）
MIX4 天使のアンティークボブ人毛MIX（ショートボブ）
MIX5 天使のボブ人毛MIX（ショートボブ）
MIX6 天使のモルンショート（ショートボブ）
MIX7 天使のオリビアショート人毛MIX（ショートレイヤー）
MIX8 バラードショート人毛MIX（ショートレイヤー）
MIX9 クラッシーショート人毛MIX（ショートレイヤー）
MIX10 レイショート人毛MIX（ショートグラデーション）
MIX11 エクラショート人毛MIX（ショートグラデーション）
MIX12 天使のマニッシュショート人毛MIX（ショートグラデーション）
MIX13 天使のレイヤーセミディ人毛MIX（ミディアム）
MIX14 ドレッシーカールボブ（ミディアム）
MIX15 天使のブリーゼカール人毛MIX（ロング）
MIX16 天使のCカールミディ人毛MIX（ロング）
人毛1 天使のボブ人毛100％（ショートボブ）
人毛2 天使のニュアンスショート人毛100％（ショートレイヤー）
人毛3 天使のシトラスショート人毛100％（ショートグラデーション）
希望する商品①（サイズ）
Sサイズ（50cm～55cm）
Mサイズ（53cm～58cm）
Lサイズ（56cm～61cm）
希望する商品①（カラー）
NBK（ナチュラルブラック）
DBR（ダークブラウン）
CBR（チョコブラウン）
希望する商品②（商品名）
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人工毛1 天使のボブ（I型）（ショートボブ）
人工毛2 天使のリーフショート（ショートレイヤー）
人工毛3 天使のマニッシュショート（ショートグラデーション）
人工毛4 天使のクレッセントミディ（ミディアム）
人工毛5 天使のベースウィッグ（ロング）
MIX1 約束のボブ（ショートボブ）
MIX2 約束のリーフショート（ショートレイヤー）
MIX3 約束のショート（ショートグラデーション）
MIX4 天使のアンティークボブ人毛MIX（ショートボブ）
MIX5 天使のボブ人毛MIX（ショートボブ）
MIX6 天使のモルンショート（ショートボブ）
MIX7 天使のオリビアショート人毛MIX（ショートレイヤー）
MIX8 バラードショート人毛MIX（ショートレイヤー）
MIX9 クラッシーショート人毛MIX（ショートレイヤー）
MIX10 レイショート人毛MIX（ショートグラデーション）
MIX11 エクラショート人毛MIX（ショートグラデーション）
MIX12 天使のマニッシュショート人毛MIX（ショートグラデーション）
MIX13 天使のレイヤーセミディ人毛MIX（ミディアム）
MIX14 ドレッシーカールボブ（ミディアム）
MIX15 天使のブリーゼカール人毛MIX（ロング）
MIX16 天使のCカールミディ人毛MIX（ロング）
人毛1 天使のボブ人毛100％（ショートボブ）
人毛2 天使のニュアンスショート人毛100％（ショートレイヤー）
人毛3 天使のシトラスショート人毛100％（ショートグラデーション）
希望する商品②（サイズ）
Sサイズ（50cm～55cm）
Mサイズ（53cm～58cm）
Lサイズ（56cm～61cm）
希望する商品②（カラー）
NBK（ナチュラルブラック）
DBR（ダークブラウン）
CBR（チョコブラウン）
今回の当選しなかった方に、当社商品を購入する場合には、救済策として商品価格10％を助成金として提供します。利用を希望しますか。（定価90％で購入可能）
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救済策の利用（定価90％で購入可能）
希望する
希望しない
※
ご予算
3万円未満
3万円～5万円未満
5万円～10万円未満
10万円以上
その他
分からない
■注意事項
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メールアドレス
必ず「@houmonbiyoutowa.jp」のドメインからメールがアドレスや設定にすることを確認しました。
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実施場所
当選した場合、東京都豊島区巣鴨のサロンに来店する必要があることを確認しました
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交通費
当選時の来店に必要な交通費は自己負担であることを確認しました
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商品
商品は当社取り扱い商品が対象で、当選時にメーカーに在庫がない商品は対象外であることを確認しました
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REMY人毛
REMY人毛はスマイルウィッグプロジェクトの対象外であることを確認しました
※
商品以外の費用
商品以外の費用（ケア商品やカット）は有料であることを確認しました
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体験談
当選した場合は、ウィッグプレゼント前後のインタビューや体験談（写真撮影）のお願いがあることを確認しました
※
匿名
個人が特定されないよう匿名や写真加工ができることを確認しました
※
当選取消の対応
以下の場合は当選無効になることを確認しました（①当選発表後1週間以内に連絡が取れない、②前日や当日のキャンセル＆変更、③当日30分以上の遅刻）
18歳未満の場合
18歳未満の方は必ず保護者様の同伴が必要であることを確認しました
※
個人情報の取扱への同意
同意する
個人情報の取扱はこちら
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