2025年7月27日（日）10時〜17時「第12回コミュニティファーマシーフォーラム」一般会場参加＋情報交換会申込
※お名前
フルネームをご記入ください
※フリガナ
フルネームでご記入ください
※フォーラム参加・情報交換会参加について
・フォーラムの会場参加費¥20000
・フォーラム終了後の情報交換会参加費は¥7000
合わせて¥27000 となります。
＊このフォームにお申込み後の返信メールに記載の
URLよりお支払い手続きをお願いいたします。
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※電話番号
- -
※半角英数でご記入ください。
※ご連絡先は日中および当日にご連絡のとれる番号をご記入ください。
※ご職業
※所属
例：会社名、病院名、学校名、職種等
※講演資料送付先
勤務先：社名、屋号など
送り先が勤務先の場合、会社名、所属部署なども必ずご記入ください。
※住所：講演資料送り先
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※薬剤師研修センター認定単位
＊本フォーラムでは３単位
薬剤師免許番号
*薬剤師以外の方はご回答不要です。
ご質問
※個人情報の取扱への同意
個人情報の取扱はこちら
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください