相談シート（ペット）
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飼い主様の名前
姓
名
飼い主様のふりがな
姓
名
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メールアドレス
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ペットの名前
姓
名
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年齢
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体重
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犬種またはネコ種
性別
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男
女
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ご相談内容
皮膚病の相談
その他の相談
排便について
普通便
軟便
コロコロ便
便秘気味
便秘
排便回数
多い
普通
少ない
便の臭い
とても臭う
少し臭う
普通
臭わない
排尿について
色が濃い
色が薄い
血尿
特になし
排尿回数
間隔が近い
出にくい
普通
分からない
※
皮膚の状態
ブツブツがある
化膿している
脱毛が多い
毛ツヤが悪い
特になし
食欲
ある
ない
今までの経緯とご相談内容
現在服用中の「医薬品」「健康食品」をご記入ください
ご相談方法
お電話での相談
メールでの相談
お急ぎの場合はお電話をお選びください。
メールでのご相談は返信までに2日～3日頂く場合がございます。
電話番号
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