新規予約受付フォーム
※ 名前
姓
名
ご本人様証明を診察の際に行います。ご来院の際は、身分証明証をご提示ください。
※ ふりがな
姓
名
※生年月日
年
月
日
未成年者様の場合、保護者様の同伴をお願いしております。未成年者単独でのカウンセリングはできません。
※性別
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
メールアドレスを記載してください。
携帯会社のメールアドレスだとお客様のセキュリティ設定によりメールが戻ってくる可能性がございますので、パソコンのメールアドレスの記載を推奨いたします。
※フォームよりお申し込いただきましたら、受付メールが自動返信されます。迷惑フォルダなどに振り分けられる場合がございますので、自動メールが確認できない場合は、そちらもご確認くださいませ。
※自動返信のメールは予約確定ではございませんので、ご留意くださいませ。
※都道府県
海外からお越しの場合は、その旨を備考にご入力ください。
※電話番号
-
-
フォーム入力後、ご予約内容の確認のため、こちらからメール・もしくはお電話をさせていただきます。確認がとれますと、診察のご予約が確定いたします。※フォーム入力のみではご予約は完了いたしませんので、ご注意してください。
オンラインサロンへの入会
会員番号
オンラインサロンメンバーの方は、会員番号または入会月をご入力ください（わからない場合は「不明」）
※１．相談希望日（第一希望）
年
月
日
ご相談希望日をご希望の日付を選択してください。初診料は無料です。診療日は、クリニック公式インスタグラム（@resonusfaceclinictokyo）にてご確認ください。

※現在妊娠中、授乳中、産後3カ月以内、中絶、流産3カ月以内の場合、施術不可となりますので、予めご了承ください。
※来院希望時間
ご都合の良い時間帯を教えてください
２．相談希望日（第二希望）
年
月
日
第三希望までご入力いただけますと、スムーズに予約のご案内が可能です。
来院希望時間
ご都合の良い時間帯を教えてください
３．相談希望日（第三希望）
年
月
日
第三希望までご入力いただけますと、スムーズに予約のご案内が可能です。
来院希望時間
ご都合の良い時間帯を教えてください
４．その他ご都合
ご都合のつきやすいお日にちがございましたらお選びください。
※医師の希望
※ご相談内容
相談内容詳細
※施術を検討している時期を教えてください
妊娠中、授乳中、出産・中絶・流産3カ月以内は、施術をお断りしております。
※ご相談される部位の治療歴について
他院などで、治療を受けたことがあるかどうかをご記入ください。
治療歴の詳細
上記で「施術を受けたことがある」を選択された方は、①施術内容と②施術時期をご入力ください。

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HIFUをご希望の方へ

他院でなにかの施術をお受けになっている場合は、下記の間隔を空けてご来院くださいませ。
※※施術歴のご申告漏れや期間内でのご来院で施術ができない場合は、キャンセル料が発生いたしますのでご注意をお願いいたします※※

・フェイスリフト→6ヶ月以降
・骨切り→3ヵ月以上経過後、骨切り担当医師の許可が必要
・ボトックス・ヒアルロン酸→2週間以降
・その他、お顔の施術→施術内容と時期をご記入ください。
【骨/鼻の手術希望の方へ】CTデータの持参
正確なカウンセリングを行うために、できる限りのご持参（自費）をお願いしております。
お手持ちのCTデータの詳細
①撮影時期　②クリニック名　をご入力ください
※ご予算を教えて下さい
備考
妊娠中、授乳中、出産・中絶・流産3カ月以内は、施術をお断りしております。

治療中の疾患や内服、また喘息や自己免疫疾患などの既往歴がございましたら、服薬内容も含めてご記入ください。

その他、ご要望やコメントなどあれば記載してください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください