【山口医師 VIP枠】カウンセリング予約@リゾナスフェイスクリニック東京
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ふりがな
姓
名
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名前
姓
名
ご本人様証明を診察の際に行います。ご来院の際は、身分証明証をご提示ください。
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生年月日
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2000
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1936
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1934
1933
1932
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年
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月
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日
未成年者様の場合、保護者様の同伴をお願いしております。未成年者単独でのカウンセリングはできません。
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性別を選択ください
男性
女性
その他
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サロン会員番号 or 継続月数
一般の方は「一般」と入力してください
VIP紹介制度(ご紹介者様)
【対象の方のみご入力ください】
VIPご紹介制度にてお申込みの方は、ご紹介者様名(フルネーム)をご記入ください
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メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
メールアドレスを記載してください。
携帯会社のメールアドレスだとお客様のセキュリティ設定によりメールが戻ってくる可能性がございますので、パソコンのメールアドレスの記載を推奨いたします。
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都道府県
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
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電話番号
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-
フォーム入力後、ご予約内容の確認のため、こちらからお電話をさせていただきます。お電話での確認がとれますと、診察のご予約が確定いたします。※フォーム入力のみではご予約は完了いたしませんので、ご注意してください。
カウンセリングご希望日
こちらから可能日をご提案させていただきます。
以下のご希望をご入力くださいませ
❶ご希望の月(最短、○月など)
❷ご都合の月やすい日程(平日、土日祝、いつでも可)
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カウンセリングご希望時間帯
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14:00-18:00
日時問わずいつでも良い
カウンセリングにご来院いただくのに、ご都合のよい時間帯を選択してください。
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施術をご検討になっているパーツ
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目
鼻
輪郭(顔の余白)
輪郭(口元)
若返り
顔全体のバランス(「備考」に詳細を必ずご入力ください。)
その他 ※「備考」に詳細を必ずご入力ください。
今回のご相談で気になっているお顔の部位をご指定ください。
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今回施術を希望される部分を他院で治療されたことはありますか?
全くない(初回施術希望)
切らない施術をしたことがある(埋没法やリフトなど糸の治療)
切開手術を受けたことがある
以前手術を受けたことがあるかどうかをご記入ください。
山口医師での受診歴
・カウンセリング 回数と時期、内容
・施術 回数と時期、内容
初めての方は、「初めて」とご入力ください
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施術を検討している時期を教えてください
最短でしたい
3ヶ月以内にしたい
次の大型連休にしたい
まだ施術時期は未定
カウンセリングから施術までの希望時期を教えてください。
なお、妊娠中や授乳中の施術はできません。
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手術のご予算を教えてください
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~100万円
~200万円
~300万円
300万円~
備考
現在妊娠中、授乳中、産後3カ月以内、中絶、流産3カ月以内の場合、施術不可となりますので、予めご了承ください。
現在治療中の疾患や内服、また喘息や自己免疫疾患などの既往歴がございましたら、服薬内容も含めてご記入ください。また、ご要望やコメントなどあれば記載してください。
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お申し込み確認
注意事項に了承の上、VIPで申し込みをする
【注意事項】
カウンセリング料が10万円となります。
VIPでお申し込み後、通常/Fastへの変更はできません。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください
確認画面へ