【山口医師 VIP枠】カウンセリング予約＠リゾナスフェイスクリニック東京
※ ふりがな
姓
名
※ 名前
姓
名
ご本人様証明を診察の際に行います。ご来院の際は、身分証明証をご提示ください。
※生年月日
年
月
日
未成年者様の場合、保護者様の同伴をお願いしております。未成年者単独でのカウンセリングはできません。
※性別を選択ください
※サロン会員番号 or 継続月数
一般の方は「一般」と入力してください
VIP紹介制度（ご紹介者様）
【対象の方のみご入力ください】
VIPご紹介制度にてお申込みの方は、ご紹介者様名（フルネーム）をご記入ください
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
メールアドレスを記載してください。
携帯会社のメールアドレスだとお客様のセキュリティ設定によりメールが戻ってくる可能性がございますので、パソコンのメールアドレスの記載を推奨いたします。
※都道府県
※電話番号
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フォーム入力後、ご予約内容の確認のため、こちらからお電話をさせていただきます。お電話での確認がとれますと、診察のご予約が確定いたします。※フォーム入力のみではご予約は完了いたしませんので、ご注意してください。
カウンセリングご希望日
こちらから可能日をご提案させていただきます。
以下のご希望をご入力くださいませ

❶ご希望の月（最短、○月など）
❷ご都合の月やすい日程（平日、土日祝、いつでも可）
※カウンセリングご希望時間帯
カウンセリングにご来院いただくのに、ご都合のよい時間帯を選択してください。
※施術をご検討になっているパーツ
今回のご相談で気になっているお顔の部位をご指定ください。
※今回施術を希望される部分を他院で治療されたことはありますか？
以前手術を受けたことがあるかどうかをご記入ください。
山口医師での受診歴
・カウンセリング　回数と時期、内容
・施術　回数と時期、内容

初めての方は、「初めて」とご入力ください
※施術を検討している時期を教えてください
カウンセリングから施術までの希望時期を教えてください。
なお、妊娠中や授乳中の施術はできません。
※手術のご予算を教えてください
備考
現在妊娠中、授乳中、産後3カ月以内、中絶、流産3カ月以内の場合、施術不可となりますので、予めご了承ください。

現在治療中の疾患や内服、また喘息や自己免疫疾患などの既往歴がございましたら、服薬内容も含めてご記入ください。また、ご要望やコメントなどあれば記載してください。
※お申し込み確認
【注意事項】
カウンセリング料が10万円となります。
VIPでお申し込み後、通常/Fastへの変更はできません。

上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください