吃音チェックシート/ 東京吃音改善研究所

あなたの吃音を知り、適切に改善していきましょう。

吃音の進展段階について

吃音には進展段階があり、人それぞれ症状や吃音を取り巻く環境は違います。

適切に自分の吃音を知り、改善を進めていけば吃音は改善できます。
あなたの自信を取り戻すために、吃音改善を行っていきましょう。

このチェックシートは体験セッションをご検討されていらっしゃる方にご利用いただいております。
体験セッションの前に、どうぞ以下の無料チェックシートをご利用ください。
あなたの吃音進展段階をお伝えし、ご質問等にお答えさせていただきます。

※ご不明な点等があった場合、お電話を差しあげることもございますので、冷やかしの方はご利用をお控え下さい。
※このフォームはSSLにより保護されています

※ご回答いただく前に以下の項目を必ずご確認ください。

中学生以上の方を対象としています（小学生以下の保護者の方は電話相談をご利用ください）「冷やかし」や常識を欠いた内容を含め、こちらが返信しかねる内容と判断した場合には返信できない場合があることをご了承ください吃音は一人一人異なるため、直接お会いしていない方へ安易な「治し方」はお伝えしておりません

体験セッション前の吃音チェックシート

※メールアドレス

確認のためもう一度入力してください。

※ お名前

姓

名

※性別

男性女性

※年齢

※都道府県

※電話番号

半角にてご入力ください

※職種（または学生）の区分を教えてください

※いつから吃音が出始めましたか？

例：３歳頃から

※吃音の症状はどのような症状ですか？

難発連発伸発

複数選択可

※どのような場面で吃音が出ますか？（できるだけ詳しくお書きください）

例：職場で出る。家族と話すときは出ない等

※自分の吃音をどう感じていますか？深刻度を１〜１０で表すといくつですか？

例：４　それほど深刻ではないが悩んでいる。
１０　人に会いたくない位とても深刻に考えている等

※苦手な言葉を言い換える事がありますか？

※以下に該当する工夫をしていますか？

考えているふりをする忘れたふりをする目的の言葉の前に他の語を挿入する（付ける）（どもりが出にくいように）勢いをつけて話す

※吃音のために用事をキャンセルしたり、会話を避ける事はありますか？

避ける状況を具体的に教えてください。
例）吃音があるために飲み会に参加しない等

※今、吃音が出て困っている事は何ですか？（いくつでもお書きください）

※その他、ご質問やあなたが吃音に対して思っている事を教えて下さい。（何でも構いません。ご自由にお書きください）

※東京吃音改善研究所をどこでお知りになられましたか？

※今回はどのように検索をされましたか？

「吃音　治し方」と検索した　など。

※返信は、Gmailから届きます。受信できる設定になっていますか？

設定済

携帯電話の場合、ブロックがされているとこちらからの返信メールが届きません。

kitsuonchecksheet@gmail.com　　
からのメールが届くようにドメインブロックの解除を行って下さい。

最後に、吃音に関するアンケートにご協力ください

※周りの人が吃音を理解してくれなくて困っていますか？

はいいいえ

※これまでに吃音がある人と会ったことがありますか？

はいいいえ

「ある」と答えた方は、どのような関係の方ですか？

例：同じクラスの人　など

※吃音は改善できると思いますか？

はいいいえ

※できるだけ自分だけで吃音を改善させたいと考えていますか？

はいいいえ

※吃音を改善させるには、治療を受けた方が良いと考えていますか？

はいいいえ

※東京吃音改善研究所の吃音改善セッション受講（初回60分７千円）を希望していますか？

希望する現在検討中である今はまだ必要ではない希望しない

アンケートは以上です。
ご協力ありがとうございました。

※ご注意
お問い合わせメール送信後すぐに確認メールが届きます。（迷惑メールフォルダに入っていないかご確認ください）

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