治験紹介センター 希望試験入力フォーム
※
性別
男性
女性
生年月日
----
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※
名前(ふりがな)
姓
名
「ひらがな」でお願いします。
※
名前(漢字)
姓
名
お名前はフルネーム(漢字)でお願いします
※
職業
----
会社員
自営業
派遣
フリーター
学生
その他
※
電話番号
ハイフンなしで番号のみ入力ください。
※
喫煙歴
あり
なし
TEL初回問診の都合のよい時間帯
----
9:00~12:00
12:00~15:00
15:00~17:00
※
都道府県
----
福岡県
佐賀県
大分県
長崎県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
山口県
広島県
東京都
神奈川県
千葉県
埼玉県
群馬県(一部)
茨城県(一部)
栃木県(一部)
(現在の募集中のエリアのみ掲載)
※
市区町村
例:福岡市中央区赤坂1-1-1(エリアによって交通費が違いますので詳細までご記載ください)
※
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
注意:icloud.comや大学支給のドメインだとメールが届かない可能性があるためYahooもしくはGmailでの入力お願いします。
※
身長(数字のみ入力)
例:175cmの方 入力:175
※
体重(数字のみ入力)
例:60kgの方 入力:60
※
希望試験番号
必ずご希望の試験番号を一つ選んでご記入ください。
その他お問い合わせ
【個人情報の管理】
当サービスは、お客さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。
【 個人情報の利用目的】
お客さまからお預かりした個人情報は、ご連絡や試験のご案内やご質問に対する回答として、電子メールのご送付等に利用いたします。
【個人情報の第三者への開示・提供の禁止】
当サービスは、お客さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。
•お客さまの同意がある場合
•お客さまが希望される試験へのご案内を行なうため、業務を委託する募集会社に対して開示する場合
•法令に基づき開示することが必要である場合
【個人情報の安全対策】
個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。
【ご本人の照会】
お客さまがご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。
【法令、規範の遵守と見直し】
当サービスは、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください
確認画面へ