リース契約保険審査申込み（個人用）

※ 名前

姓

名

※ 名前フリガナ

姓

名

※生年月日

年

月

日

※性別

男性女性

※婚姻関係

既婚独身

※ 住所

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※居住年数

○年○ヶ月

ご自宅電話番号

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※運転免許証　色

グリーンブルーゴールド

※運転免許証　有効期限

年

月

日

年間を通じて月15日以上

※お仕事に使用しますか？

はいいいえ

年間を通じて月15日以上

※通勤に使用しますか？

はいいいえ

年間を通じて月15日以上

※通勤に使用しますか？

はいいいえ

※運転される方

記名被保険者記名被保険者の配偶者記名被保険者またはその配偶者の同居家族別居の未婚のお子様友人・会社の同僚・別居の既婚のお子様等

ご契約の車を運転される方すべて選択してください。

ご契約の車を運転される①～④の中で最も若い方の年令をお選びください。
①記名被保険者
②記名被保険者の配偶者
③記名被保険者またはその配偶者の同居の親
④上記①～③に該当する方が営む事業に従事中の従業員

※年齢

20才以下21才～25才26才～34才35才以上

※保険開始日

年

月

日

※期間

1年間3年間

※１～３年未満の場合は１年間を選択してください。

※お支払方法

口座振替クレジットカード払込票

※お支払方法

年払い月払い

※払込票の場合は保険期間１年のみ選択可能

その他ご用命

自動車保険証券

※現在ご加入の自動車保険証券をお持ちの方は、コピーを添付してください。